2020年02月08日

しっかり視ていた社会保険審査会


先週の2月1日(土)に、短期給付である退職(平成30年9月8日資格喪失、資格喪失後の給付は、中断があると以後の給付は復活しない旨の規定がある)後の傷病手当金を止められた事件(20191221(土)アップ「社会保険審査会の公開審理には極力出席すべき」右変形性膝関節症原因の事件)に係る社会保険審査会からの令和2年1月31日付け裁決書が届いた。

予想通り完勝であったが、私は、3人の参与が皆「請求人の主張を認めるべき」との意見であったと思っていたが、裁決書には、なぜか、「(1名)」と書かれていた。

公開審理では、審査長以外の2人の委員の発言が多くの時間を占めた。質問というより、むしろ、保険者に対する追及の感じであった。

@ 委員:「本件について、病状の変化について主治医に照会したのはなぜですか。」、保険者代表:「来社時に、杖もなく普通に歩いているように見えたからです。」。
A 委員:「退職後のケースでは、全ての場合にこのような症状照会をしているのですか。」、保険者代表:「いいえ。」。
B 委員:「平成31年4月以降の病状について、主治医に照会をしていますか。」、保険者代表:「照会はしていません。」。
C 委員:「3者択一の医師への照会状は、一般的に使用している様式ですか。それとも、本件申立て人用に独自に作ったものですか。」、保険者代表:「研修で使用したサンプルを加工したものです。」等々のやり取りが続いた。

私が、当初、この事件は、逆転は無理!? と懸念したのは、資料に「療養を担当した医師が本人の訴えにより労務不能とした為」との表現があったからである。

しかし、よくよく調べてみると、主治医は、そのような判断をしていないのである。結論から言うと、「重作業は不能であるが、軽作業ならできる」という医学的判断である。

その事実が、「療養を担当した医師が本人の訴えにより労務不能とした」と変わってしまったのは、三者択一の照会状に、一番近い状況に〇を付したからである。

これに対して、私は、医師が錯誤した誘導に相当すると主張し、保険者は、自由記載欄があるので、誘導に該当しないと主張したのである。

これを問題ありと見た委員が、上記Cの的確な質問をしたのである。

本件の争点は2つで、一つは、主治医の診断書の記載が本人の訴えのみに基づくものかどうか、であり、今一つは、軽作業なら就労可能な場合に、既に退職し、職務変更ができない場合にも就労可能と判断して良いのかどうかの問題であった。

実は、後者の解釈については、既に定着した判断が通知として出ていた(末尾(参照)参考)のであるが、私はこの点について、それを知らないので、推論において主張したが、これを承知している社会保険審査会は、専ら前者の事実関係等について審理したのである。


このような事情で、当初困難に思えた事件も無事解決したが、後始末もある。

裁決書が届いたのが、2月1日(土)、保険者は、その後6カ月以内に提訴もできるのである。

そこで、実務上、公開審理参加の効果が現れる。保険者は3人の代理人が参加したが、私は、3人ともが提訴は無理と判断していると分かった(公開審理に参加していなければ、これは分からない)ので、2月6日(水)に保険者の担当者に電話したのである。

未払い分は、本人が審査請求した平成30年12月分〜平成31年3月分と支給申請書提出済みの平成31年4月分、及び未申請の令和元年5月分〜令和元年6月分である。

この後の対処について、担当者に打診したところ、既に支給申請書が出されている平成31年4月分までは、次回支給日の3月19日(木)に一括支払いを予定しているとのことであった。

未申請の2カ月分については、申請書は、1枚で構わないので、医師の診断書と共に提出してもらえば、次回支払日に間に合えば、全て同日に支払っていただけるとの回答であった。

社会保険審査会は、私の主張と下記参考の解釈は、相当かつ合理的なものということができると判断した。

公開審理出席のメリットは、請求容認のみならず、後処理の円滑化にも役立つのである。

(参考)
法第99条1項「療養のため労務に服することができないとき」(労務不能)の解釈運用について 平成15年2月25日 保発第0225007号

「被保険者がその本来の職場における労務に就くことが不可能な場合であっても、現に職場転換その他の措置により労務可能な程度の他の比較的軽微な労務に服し、それによって相当額の報酬を得ているような場合は、労務不能に該当しないものであるが、本来の職場における労務に対する代替的性格をもたない副業ないし内職等の労務に従事したり、あるいは傷病手当金の支給があるまでの間、一時的に軽微な他の労務に服することにより、賃金を得るような場合その他これらに準ずる場合には、通常なお、労務不能に該当するものであること。」
posted by 326261(身にロクに無い:身に付いていない:電話番号!!) at 19:29| Comment(0) | 13 社会・仕組み